Vzorová žádost o lékařskou prohlídku a vzor lékařského posudku
290+stažení
70 000+ v komunitě BOZP
Kompletní sada formulářů pro pracovnělékařské prohlídky dle zákona č. 373/2011 Sb. a vyhlášky č. 79/2013 Sb.: žádost o prohlídku, lékařský posudek, prohlášení o vzdání se přezkoumání a potvrzení o výstupní prohlídce. Kontroly hygieny (KHS) pravidelně nacházejí závažné nedostatky v žádostech o lékařské prohlídky. Náš formulář splňuje všechny zákonné požadavky a lékaři ho přijímají bez připomínek. 2 soubory DOCX: prázdný formulář k vyplnění + vyplněný vzor s komentáři autora. 4 formuláře v jednom: žádost o prohlídku, lékařský posudek, prohlášení o vzdání se přezkoumání, potvrzení o výstupní prohlídce. Kategorizace všech 13 faktorů: kompletní výčet dle NV č. 361/2007 Sb. Profesní rizika: přehled dle části II, přílohy vyhlášky č. 79/2013 Sb. se zaškrtávacími políčky.
Zpracoval a zkontroloval OZO BOZPIng. Vít Hofman · Technik PO
Ušetříte 4 hodinyoproti vlastní tvorbě žádostí a posudků se studiem zákona 373/2011 a vyhlášky 79/2013
Stažení do 30 sekund
Aktuální dle legislativy 2026
Faktura automaticky na e-mail
Zpracoval OZO BOZP
Typ produktuFormulář
FormátDOCX
NáročnostSnadná
PodmínkyPřipraveno k použití (doplnit hlavičku firmy)
Počet stran6
UpravitelnostUpravitelný bez omezení
Velikost souboru365 KB
Poslední aktualizace14. 08. 2026
Obsahuje 2 souborů
docxŽádost o lékařskou prohlídku a posudek (formulář).docx
docxŽádost o lékařskou prohlídku a posudek (vyplněný vzor).docx
Doplňující informace
FormátDOCX (Microsoft Word)
Počet stran6 (4 formuláře)
JazykČeština
Typ dokumentuŽádost o prohlídku + lékařský posudek + prohlášení + výstupní prohlídka
Varianty2 soubory: prázdný formulář (emp) + vyplněný vzor s komentáři (vzor)
Legislativní platnostAktualizace 02.01.2023
Vhodné proVšechny firmy zaměstnávající zaměstnance
KompatibilitaWord, LibreOffice, Google Docs
Interní označenísaw_05b1.2
AktualizaceBezplatná při změně legislativy
ZpracovalIng. Vít Hofman, OZO BOZP, TPO
Vhodné pro
Každá firma zaměstnávající zaměstnance (povinnost PLS).
Firmy s rizikovými kategoriemi práce (2, 2R, 3, 4).
Firmy vysílající zaměstnance na vstupní, periodické a mimořádné prohlídky.
Vedoucí zaměstnanci odpovědní za vysílání na prohlídky.
OZO BOZP zpracovávající žádosti pro klienty.
Poskytovatelé pracovnělékařských služeb (vzor posudku).
Nevhodné pro
OSVČ bez zaměstnanců (nemají povinnost PLS).
Firmy hledající pouze lhůtník periodických prohlídek (saw_05b1.1).
Firmy hledající formulář lékařské prohlídky řidiče z povolání (saw_05b1.5-6).
1
Sekce A: doplňte údaje zaměstnavatele (název, adresa, IČ, provozovna)2
Sekce A: pro každého zaměstnance vyplňte jméno, datum narození, RČ, adresu3
Sekce B: vyplňte profesi, druh práce, režim pracovní doby4
Sekce B4.1: přepište kategorizaci všech 13 faktorů dle rozhodnutí KHS5
Sekce B5.1: zaškrtněte relevantní profesní rizika6
Sekce C+D: zvolte druh prohlídky a důvod7
Sekce E: doplňte místo, datum a podpis zaměstnavatele8
Lékařský posudek předejte poskytovateli PLS k vyplněníTip: Po stažení otevřete dokument v MS Word a postupně doplňte výše uvedené údaje. Hotovo do 10 minut.
Soubor 'emp' je prázdný formulář k okamžitému vyplnění. Soubor 'vzor' je vyplněný vzor s Word komentáři u každého pole, které vysvětlují, co a jak vyplnit. Komentáře můžete skrýt při tisku.
Ihned ke staženíDo 30 sekund po zaplacení
Bezplatné aktualizacePři změně legislativy
Zpracoval OZO BOZPOdborná garance kvality
Plně editovatelnýFormát DOCX, upravte si
Autor a garance dokumentu
Kdo dokument zpracoval a odborně zkontroloval
Ing. Vít Hofman
Odborně způsobilá osoba BOZP & Technik PO
Od roku 2013 na volné noze jako specialista BOZP a PO
IČ: 020 65 681 · DIČ: CZ8602215072
🛡️
OZO v prevenci rizik, BOZP
č. osv.: ZEKA/896/PREV/2021
dle §§ 9, 10 zákona č. 309/2006 Sb.
🔥
Technik požární ochrany
č. osv.: Š - TPO - 3 / 2011
dle zákona č. 133/1985 Sb., o požární ochraně
🎓VŠB-TUO, Fakulta bezpečnostního inženýrství
📅15+ let v oboru BOZP a PO
👥Zakladatel komunity 1 600+ bezpečáků
🌐70 000+ v BOZP skupině na Facebooku
✍️Autor online magazínu BOZPforum.cz
🎤Spolupořadatel konference 307P
Bezpečnostní práci žiji. Dokumenty vytvářím osobně a ručím za jejich odbornou kvalitu.
Více o autoroviMohlo by vás zajímat
Lékařské služby
Formulář lékařské prohlídky řidiče
Vzorový formulář lékařské prohlídky pro řidiče "profesionály" dle § 84 zákona č. 361/2000 Sb. a vyhlášky č. 277/2004 Sb. Řidiče profesionály nestačí k lékaři vyslat s obyčejnou žádostí o prohlídku. Právní předpisy pro ně stanoví zvláštní formuláře. Náš vzor obsahuje obě povinné části: prohlášení posuzované osoby ke zdravotní způsobilosti (vyplňuje řidič) a lékařský posudek o zdravotní způsobilosti k řízení (vyplňuje lékař). Prohlášení řidiče: zdravotní stav, nemoci, léky, návykové látky, praktický lékař. Lékařský posudek: způsobilost k řízení pro konkrétní skupiny řidičského oprávnění. Aktuální dle platného znění zákona 361/2000 Sb. a vyhlášky 277/2004 Sb. Přehledný a snadno vyplnitelný: intuitivní uspořádání, jasné pokyny.
70+
149 Kč123,13 Kč bez DPH
Doporučujeme
Lékařské služby
Lhůtník periodických lékařských prohlídek
Kompletní přehled 36 typů periodických lékařských prohlídek zaměstnanců s periodami dle kategorizace prací, věku, rizik a zvláštních předpisů. S každou novelou jsou lékařské prohlídky komplikovanější. Periody se odvíjejí od kategorie práce, věku zaměstnance a konkrétních činností. Náš lhůtník vám pomůže udělat si v tom pořádek. Žádnou lhůtu již nezmeškáte. Tabulka 1: Periody dle kategorizace prací (kat. 1 až 4, rozlišení do/nad 50 let). Tabulka 2: 31 položek dle rizik a zvláštních předpisů (řidiči, jeřábníci, výšky, elektro, tlak, hluk, výbušniny, dráhy a další). Tabulka 3: Vzorové přiřazení prohlídek k profesím (rozšiřitelné o vlastní pozice). 36 typů prohlídek pokrývajících běžného zaměstnavatele ve výrobě i administrativě.
985+
149 Kč123,13 Kč bez DPH
Lékařské služby
Vzor záznamu o dohledu lékaře na pracovišti
Vzorový formulář pro dokumentování dohledu poskytovatele pracovnělékařských služeb na pracovišti zaměstnavatele. Firemní lékař není jen od lékařských prohlídek. Musí také pravidelně provádět dohled na pracovišti a nad pracovními činnostmi zaměstnanců. O provedeném dohledu je povinen vypracovat záznam. Jenže ze zkušenosti víme, že většina lékařů přípravu tohoto záznamu nechává na zaměstnavateli nebo na OZO BOZP. Náš vzor vám umožní záznam vytvořit precizně a rychle. Předvyplněný formulář s identifikačními údaji, dohledovanými oblastmi a prostorem pro zjištění. Tabulková forma pro snadné a rychlé doplnění polí (obdobně jako žádost o lékařskou prohlídku). Soulad se zákonem č. 373/2011 Sb. a vyhláškou č. 79/2013 Sb. Hodnocení 5/5 od 6 zákazníků, ověřeno v praxi při kontrolách státních orgánů.
255+
363 Kč299,98 Kč bez DPH